Sol.licitud de preinscripció
Empleneu el més clarament possible tots els apartats d'aquesta butlleta.
Envieu-la per correu convencional o fax a:
Centre de Psicoteràpia Psicoanalítica
c/ Doctor Ferran i Clua, 6 2n, 08903, l'Hospitalet de Llobregat
Fax: 93 448 36 46

Dades personals
Nom i cognoms:
Adreça:
Codi postal:
Població:
Telèfon:
DNI:
Correu electrònic:
Titulació:
Especialitat:
Altres estudis:
Curs que sol.licita:

Dades professionals
Situació laboral actual:

Informació addicional
La informació d'aquest curs m'ha arribat a través de:
Indiquieu el mitja o la publicació:

Data i signatura